Противовоспалительные нестероидные средства: препараты XXI века

Если спросить врачей любой специальности, какую группу препаратов они используют в своей клинической практике наиболее часто, то чаще всего прозвучит ответ «нестероидные противовоспалительные средства». Согласно статистике, каждый третий препарат, назначаемый участковыми терапевтами, относится к этой фармакологической группе.

Невероятно высокая актуальность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) обусловлена их непосредственным влиянием на самый главный патологический процесс в организме человека — воспаление.

В международной базе медицинских исследований PubMed имеется более 200 тысяч статей, посвящённых изучению НПВС, причём каждая десятая из них — это результаты контролируемых клинических испытаний. В связи с этим НПВП по праву считаются самыми изученными лекарственными средствами, механизм действия, эффективность и безопасность которых доказана клинически.

Согласно данным маркетинговых исследований, рынок нестероидных противовоспалительных средств растёт из года в год. Так,

  • в 2011 году в России было продано более 132 млн упаковок НПВП на сумму свыше 33 млрд рублей;
  • более 30 млн человек по всему миру принимают эти препараты постоянно,
  • а 300 млн пациентов покупают их для кратковременного применения.

Мощная доказательная база, большое разнообразие препаратов внутри фармакологической группы, широкий диапазон форм выпуска и доступные цены — всё это делает нестероидные противовоспалительные препараты лидерами фармацевтической отрасли и медицины в целом.

Из истории НПВС

Кора ивы

Полезные свойства коры ивы используются в современной медицине и фармацевтике

История поиска эффективного средства, способного победить любую боль, уходит своими корнями в глубокое прошлое. Уже в папирусах Древнего Египта встречаются упоминания об обезболивающем действии лекарств, изготовленных на основе коры ивы.

Латинское название этого растения в последующем дало название центральной химической группе НПВП — салицилатам (ива по-латински будет salyx).

Салицилин

Салициловая кислота

Салициловая кислота выделена из ивовой коры итальянским химиком Рафаэлем Пириа и затем синтезирована им же

Из-за масштабных исторических коллизий, происходивших в Европе в Средние века, целительный рецепт древних врачей был надолго забыт. Лишь в XVIII веке о нём вспомнили вновь, когда его стали назначать при суставных болях.

В первой половине XIX века из ивовой коры впервые было выделено действующее вещество, получившее название «салицилин». Однако в промышленных масштабах салициловую кислоту стали получать лишь с 1860 года (автором этой методики стал немецкий биохимик Адольф Кольбе).

Феназон (антипирин) и аминофеназон

К концу XIX века арсенал медицины пополнился целым рядом эффективных даже по современным меркам, но токсичных обезболивающих препаратов. К ним относились пиразолоновые производные, такие как феназон (антипирин) и аминофеназон. Долгое время они считались «золотым стандартом» лечения ревматологических заболеваний и использовались вплоть до 70-х годов XX века, однако впоследствии их вытеснили более действенные и безопасные препараты.

Аспирин

Аспирин10 августа 1897 года — день рождения известного аспирина. Отцом ацетилсалициловой кислоты стал немецкий химик Феликс Гоффман, работавший в компании Байер.

Изначально аспирин был рецептурным препаратом и выпускался в виде порошка. С 1904 года компания начала производить его в таблетированной форме. С 1915 года аспирин мог приобрести любой желающий, что принесло ему поистине «бешеную» популярность.

Анальгин

АнальгинПодавляющее большинство всех имеющихся на сегодняшний момент НПВС были синтезированы в XX веке. Так, в 1920 году в германской компании Hoechst AG был получен метамизол натрия, более известный как анальгин. Он быстро приобрёл популярность, но уже в 1930-х годах появились сообщения о его токсическом действии на систему кроветворения.

Вследствие многочисленных случаев летальных исходов, обусловленных приёмом анальгина, в США этот препарат не используется с 1977 года.

Отказались от него и в ведущих европейских странах.

Эффективность НПВС

НПВС — это группа препаратов, различных по своим химическим свойствам и структуре. Однако точка приложения у них единая — каскад реакций, связанных с превращением арахидоновой кислоты, который является центральным биохимическим механизмом воспалительной реакции.

Изменение концентрации метаболитов арахидоновой кислоты в крови и обусловливает присущие этой группе лекарственных средств эффекты:

  • Обезболивающий.
  • Жаропонижающий.
  • Противовоспалительный.

Благодаря первым трём эффектам нестероидные противовоспалительные лекарства широко используются в лечении инфекционных заболеваний в качестве симптоматической терапии. Это позволяет смягчить симптомы интоксикации и улучшить общее состояние больных.

Важно подчеркнуть, что в клинике инфекционных болезней НПВП применяются именно как симптоматические средства: они никак не влияют на причину заболевания и существенно не влияют на процесс выздоровления.

npvs

Обезболивающее и противовоспалительное действие НПВС делает их препаратами выбора в лечении ревматологических заболеваний, сопровождающихся поражением суставов. Пациенты вынуждены принимать эти препараты если не пожизненно, то неопределённо долгое время. Если в прошлом веке такая терапия нередко сопровождалась серьёзными побочными эффектами, то современные НПВС позволяют сделать лечение наиболее безопасным для жизни и здоровья больных.

Побочные эффекты НПВС

Для нестероидных противовоспалительных препаратов характерен целый ряд нежелательных побочных эффектов, в отдельных случаях представляющих реальную опасность для жизни. Как правило, они развиваются при необходимости длительного применения данных препаратов, что наиболее актуально для больных ревматологическими заболеваниями.

Наиболее значимыми побочными эффектами НПВС являются:

  • Ульцерогенный эффект, или способность образовывать язвы, преимущественно в желудке (НПВС-гастропатия).
  • Бронхиальная астма.
  • Нефротоксичность.
  • Гематотоксичность.
  • Коагулопатия (нарушения свертывания крови)
  • Гепатотоксичность.
Долгий приём НПВС наиболее опасен в плане развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно у больных с имеющимися гастроэнтерологическими заболеваниями.

За счёт действия на каскад арахидоновой кислоты, НПВС снижают концентрацию определённых фракций простагландинов, которые обладают защитным действием на слизистую оболочку желудка. Чем меньше этих веществ, тем больше она уязвима к агрессивной среде желудочного сока, тем больше риск появления эрозий и язв.

Побочное действие аспирина

Ещё у аспирина было описано странное побочное действие в виде появления приступов удушья. Впоследствии было доказано, что «аспириновая» астма является разновидностью бронхиальной астмы и развивается, как правило, у предрасположенных к этому заболеванию лиц. Приступы бронхиальной обструкции характерны и для других НПВС, причём нередко они сочетаются с полипозом полости носа и другими проявлениями аллергии.

Нефротоксичность, или неблагоприятное действие на почки, обусловлено подавлением синтеза простагландина Е2.

При длительном применении НПВС нарушается микроциркуляция в почечных сосудах, изменяется режим фильтрации и обратного всасывания веществ в почечных канальцах.

Клинически это проявляется периферическими отёками, повышением артериального давления, а также изменением анализа мочи.

Побочное действие анальгина

Явления гематотоксичности, или влияние на кровь и кроветворение, впервые были выявлены у анальгина. Спектр этих изменений довольно широк и распространяется от незначительных изменений в общем анализе крови до глубокого подавления всех ростков кроветворения, что может потребовать пересадки костного мозга. Классическим примером воздействия анальгина на кроветворения является появление агранулоцитоза в крови.

В начале XX века многие врачи отмечали, что у некоторых пациентов с инфекционными заболеваниями, которые принимали НВПС, появлялась необъяснимая кровоточивость дёсен, а то и более серьёзные кровотечения. Дальнейшая расшифровка биохимических процессов, показала, что НПВС в той или иной степени подавляют свёртывающую систему крови и функцию тромбоцитов. Однако нежелательный эффект нашёл свою точку приложения, и благодаря неблагоприятному влиянию на свёртываемость крови НПВС широко применяются в кардиологической практике.

vrachi

Активное исследование гепатотоксического эффекта НПВС началось после серии гибели детей, которым для снижения температуры назначали анальгин и аспирин. Клинически это проявлялось угнетением сознания, грубыми нарушениями речи, судорогами, желтухой, а на вскрытии выявлялось серьёзное поражение печени и головного мозга.

Впоследствии это состояние вошло в медицинскую литературу как синдром Рея, а единственным жаропонижающим препаратом, который был допущен к использованию в педиатрической практике, стал парацетамол. Явления токсического действия НПВС на функции печени выявляются и у взрослых, но преимущественно у тех лиц, которые вынуждены принимать эти препараты постоянно, или уже страдают какими-либо заболеваниями печени.

Механизм действия НПВС

Мишенью нестероидных противовоспалительных препаратов является каскад арахидоновой кислоты — ступенчатый биохимический процесс, который происходит как в здоровых, так и в воспалённых тканях.

Арахидоновая кислота — вещество, которое образуется из обычных фосфолипидов, входящих в состав клеточной мембраны. Под действием по меньшей мере трёх различных ферментов арахидоновая кислота превращается в ряд биологически активных молекул:

  • Циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) — энзим, действующий постоянно. Он превращает арахидоновую кислоту в некоторые формы простагландинов и в тромбоксаны, необходимые для нормальной функции желудочно-кишечного тракта, почек и тромбоцитов.
  • Циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), в отличие от своего брата-близнеца, работает только в очаге воспаления. Под действием этого фермента образуются провоспалительные цитокины, за счёт которых усиливается воспалительная реакция, развивается отёк тканей, появляется боль и повышается температура тела.
  • Липоксигеназа превращает арахидоновую кислоту в лейкотриены, которые также участвую в воспалительной реакции, однако их роль наиболее значима в развитии аллергии и атопии (в частности, аспириновой астмы).

Таким образом, возникает каскадная биохимическая реакция: из фосфолипидов клеточных мембран выделяется арахидоновая кислота, а из неё синтезируются биологически активные вещества, в том числе цитокины.

Непосредственной точкой приложения НПВС являются циклооксигеназы. Препараты старого поколения блокируют оба фермента, оказывая мощное противовоспалительное, обезболивающее и жиропонижающее действие. Однако именно из-за отсутствия какой-либо избирательности эти препараты обладают свойственными им побочными эффектами и не рекомендуются для длительного применения.

Современные анальгетики нового поколения селективно (избирательно) блокируют ЦОГ-2, никак не влияя на ЦОГ-1. В результате подавляется синтез исключительно провоспалительных цитокинов и не оказывается никакого влияния на необходимые организму биологически активные вещества.

Классификация НПВС

Во избежание путаницы, а также исключительно в практических целях многообразие нестероидных противовоспалительных препаратов требует определённой классификации. С точки зрения химического строения, все НПВС делятся на группы следующего списка:

  • Гетероарилацетаты (кеторолак).
  • Индолацетаты (индометацин).
  • Оксикамы (мелоксикам, лорноксикам, пироксикам).
  • Парааминофенолы (парацетамол, фенацетин).
  • Пиразолидины (фенилбутазон).
  • Пиразолоны (метамизол натрия).
  • Пропионаты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен).
  • Салицилаты (ацетилалициловая кислота).
  • Сульфонамиды (целекоксиб, нимесулид).
  • Фенилацетаты (диклофенак).

В большинстве случаев деление НПВС по химическому строению не несёт практической пользы в целях терапии. В клинической практике наиболее часто пользуются классификацией по селективности, длительности действия и преимущественной эффективности.

По селективности все НПВС делятся на две группы из списка:

Неселективные НПВС Селективные НПВС нового поколения
(блокируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2) (блокируют ЦОГ-2)
Ацетилсалициловая кислота Мелоксикам
Индометацин Лорноксикам
Диклофенак Пироксикам
Ибупрофен Целекоксиб
Метамизол натрия
Кеторолак

Неселективные НПВС обладают всем спектром нежелательных явлений, описанных выше. Эти препараты рекомендуется применять в течение короткого времени.

Селективные НПВС лишены всех недостатков первой группы, а потому являются идеальным вариантом для тех пациентов, которые нуждаются в длительной обезболивающей и противовоспалительной терапии.

По длительности действия НПВС подразделяются на три группы из списка:

Короткого действия Средней продолжительности действия Длительного действия
(2 — 8 ч) (10 — 20 ч) (свыше 24 ч)
Ибупрофен Напроксен Мелоксикам
Кетопрофен Целекоксиб Лорноксикам
Индометацин Все препараты нового поколения
Диклофенак

НПВС с короткой продолжительностью действия оптимальны для снижения температуры тела, а потому широко применяются в клинике инфекционных болезней. Препараты со средней и большой продолжительность действия рекомендуются пациентам, страдающим ревматологическими заболеваниями. Эти препараты не рекомендуются применять короткими курсами.

Наконец, по своей преимущественной активности НПВС подразделяются следующим образом:Диклофенак

  • Преимущественно противовоспалительным действием обладают индометацин и диклофенак. Именно по этой причине они часто назначались пациентам с артритами, когда необходимо подавлять воспалительную реакцию в тканях сустава. Сегодня их место заняли селективные препараты нового поколения.
  • Преимущественно жаропонижающий эффект характерен для диклофенака, парацетамола и ацетилсалициловой кислоты. Парацетамол входит в состав готовых смесей против гриппа и простуды. Ацетилсалициловая кислота выпускается в шипучих растворимых таблетках. Диклофенак широко используется в виде внутримышечных инъекций в инфекционных стационарах.
  • Преимущественно обезболивающим действием обладают кеторолак, ибупрофен и парацетамол. Кеторолак (Кеторол®, Кетанов®) является самым сильным обезболивающим средством и находит своё применение в лечении головных, суставных болей и даже онкологических заболеваний. Ибупрофен и парацетамол хорошо помогают при мигрени и других цефалгиях.

Несмотря на то, что комбинация обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего эффектов характерна для всех НПВС, каждый из этих препаратов обладает тем или иным преимущественным действием, что обязательно нужно учитывать при подборе симптоматической терапии.

Нестандартные показания к приёму НПВС

Хотя нестероидные противовоспалительные средства назначаются преимущественно при инфекционных, ревматологических заболеваниях, а также при болевом синдроме, существует и ряд необычных показаний, при которых эти лекарства могут быть очень эффективны.

Наиболее показательный пример — использование ацетилсалициловой кислоты в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, при мерцательной аритмии, которая часто встречается у пожилых людей, несколько нарушается кровообращение, в результате чего на стенках сердца откладываются тромбы. Это потенциально опасный процесс, который может привести к инсульту, инфаркту, гангрене нижних конечностей и мезентериальному тромбозу. Ацетилсалициловая кислота нарушает свёртываемость крови и препятствует тромбообразованию, а потому широко используется в кардиологической практике (препараты Тромбо АСС®, Аспирин® Кардио и другие).

Необычное применение имеется у таблеток индометацина. Помимо мощного противовоспалительного действия, он иногда применяется для лечения диареи, особенно у пациентов с пищевыми отравлениями и сердечно-сосудистой патологией. Индометацин блокирует синтез простагландинов, которые повышают проницаемость кишечной стенки, в результате чего жидкость не выводится из организма.

Индометацин назначается и в детской кардиохирургической практике. Показано, что он способствует скорейшему закрытию (зарастанию) открытого артериального порока — часто встречающегося порока сердца, при котором в аорту поступает венозная кровь из лёгочной артерии. Нередко именно благодаря терапии индометацином удаётся достичь выздоровления без необходимости оперативного лечения.

НПВС при беременности и у детей

Нестероидные противовоспалительные средства — одна из самых часто назначающихся групп препаратов во время беременности. Долгое время среди врачей не было единого мнения о влиянии НПВС на плод. Однако сегодня считается, что парацетамол можно без опасения использовать на всех сроках беременности, а диклофенак — в I и во II триместрах. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб и другие) применять нельзя, потому что они повышают риск спонтанного аборта и врождённых пороков.

При грудном вскармливании можно применять парацетамол и ибупрофен в таблетках. Однако перед приобретением этих препаратов следует обязательно проконсультироваться со специалистом.

Несмотря на то, что многие НПВС выпускаются в детских дозировках как в форме таблеток, так и в виде сиропов, во избежание развития тяжёлых осложнений, в особенности синдрома Рея, детям до 12 лет рекомендуется давать только парацетамол (в том числе в форме готовых смесей). В старшем подростковом возрасте допустимо применять остальные препараты из группы НПВС.

Применение с осторожностью и противопоказания

НПВС противопоказаны в следующих случаях:

  • Бронхиальная астма, в том числе аспириновая.
  • Геморрагические диатезы и коагулопатии.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
  • Тромбоцитопения и тромбоцитопатии.

В целом, в большинстве случаев НПВС переносятся очень хорошо даже при длительном применении. Мощное противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие делают эту группу препаратов самыми востребованными лекарствами среди врачей и пациентами. Однако перед самостоятельным приёмом этих средств следует обязательно проконсультироваться со специалистом.

Была ли полезна эта статья?

Дополнительные материалы по теме
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.